Verdigym Collines - Formulaire de contact

Formulaire de contact

Pour vous faire membres de VERDIGYM COLLINES FLOBECQ HT003 compléter le plus précisément possible le document en dessous.

(Tous les champs marqués d’une * sont obligatoires)

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Nederlands

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Prénom*:

Rue*:

N° de maison*:

Code postalle*:

Ville*:

Date de naissance*:

N° de téléphone*:

Email*:

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Sexe*: Masculin
Féminin

Chef de famille*: Oui
Non

Sélectionnez taille*: Adulte
Enfant

Si vous voulez à nouveau être membre ,veuillez remplir votre matricule.
(Voir carte de l’année passée.)

Numéro d’affiliation:

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Faire le versement de 5€ sur le n° de compte VERDIGYMCOLLINES FLOBECQ HT003 affirme la demande.

IBAN: BE 55 7512 0335 1244

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