Verdigym Collines - Invulformulier

Invulformulier

Gelieve onderstaand formulier in te vullen om lid te worden van VERDIGYM COLLINES FLOBECQ HT003.

(Alle velden met * zijn verplicht)

Taal*: Français
Nederlands

Familienaam*:

Voornaam*:

Straat*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Gemeente*:

Geboortedatum*:

Telefoonnummer*:

Email*:

ICE:

Geslacht*: Man
Vrouw

Gezinshoofd*: Ja
Nee

Selecteer maat*: Volwassene
Kind

Indien u uw lidmaatschap wenst te vernieuwen, gelieve dan hieronder uw lidnummer in te vullen.
(Zie lidkaart vorig jaar.)

Lidnummer:

Opmerkingen:

Een betaling per overschrijving van 5€ met vermelding van uw naam op de rekening van VERDIGYM COLLINES FLOBECQ HT003 bevestigd uw aanvraag.

IBAN: BE 55 7512 0335 1244

Van zodra het bedrag op de rekening van de club is gestort sturen wij uw lidkaart zo vlug mogelijk op of brengen we het u ten huize.